THÔNG TIN TIM MẠCH HỌC MEDIC


Những tiến bộ trong việc hiểu rõ bệnh viêm cơ tim

Advances in the Understanding of Myocarditis (Circulation 2001; 104:1076)

Peter P. Liu, Jay W. Mason

Bức tranh "nhiều mặt" của viêm cơ tim:

Viêm cơ tim là bệnh chưa được hiểu biết nhiều vì đó là bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn riêng biệt với cơ chế và biểu hiện lâm sàng khác nhau . Mục đích bài viết này là

xác định rõ ràng hơn bệnh viêm cơ tim cho cả thầy thuốc và các nhà khoa học bằng cách sắp xếp theo khung 3 giai đoạn.

Ngoại trừ ở một số quốc gia bệnh Chaga và bạch hầu là phổ biến, thì phần lớn các trường hợp viêm cơ tim là hậu quả của nhiễm trùng do virus mà chúng tiến triển sang giai đoạn tự miễn sau khi phục hồi & giảm tình trạng nhiễm siêu vi và cuối cùng tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nở sau khi phục hồi & giảm tình trạng tổn thương tự miễn. Nguyên nhân virus có thể chứng minh bằng phương pháp gián tiếp hoặc trực tiếp (bằng phân tử). Điều trị hợp lý trong giai đoạn nhiễmvirus là loại bỏ virus và cải thiện tình trạng tổn thương do virus. Giai đoạn miễn dịch có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết nội mạc cơ tim, bổ sung bằng các xét nghiệm chỉ điểm về miễn dịch . Ức chế miễn dịch có thể là trị liệu hợp lý nhất trong giai đoạn này, trừ khi sự nhân lên của virus vẫn tồn tại rõ rệt. Giai đoạn thứ 3 cuả bệnh -bệnh cơ tim giãn nỡ là kết quả nặng nề từ tổn thương do virus và do tự miễn nhưng nó tiến triển sau khi ngừng tổn thương. Giai đoanï này thường đựơc ghi nhận bởi kỷ thuật chẩn đoán hình ảnh và kỷ thuật khác nhằm loạïi trừ các nguyên nhân khác gây dãn nỡ. Điều trị giai đoạn này tập trung vào việc phục hồi quá trình tái cấu trúc xãy ra liên tục bằng cách thúc đẩy sự sống sót của tế bào cơ, giảm hoạt hoá hóc môn và cytokine và giảm stress huyết động học.

Giai đoạn 1: Nhiễm Virus

Các chủng enterovirus như Coxsackie B3 và B4 là những virus ưu thế được phát hiện cả về huyết thanh hoặc phương pháp phân tử trực tiếp như PCR(polymerase chain reaction) hoặc lai hoá in situ (in situ hybridization).

Gần đây do kỷ thuật phân tử phát triển hơn và do dịch tể học đã thay đổi, một số tác nhân virus trở nên chiếm ưu thế. Đó là adenovirus mà thường gặp ở người trẻ, virus viêm gan C. Nhiễm HIV thường liên quan với suy tim mất bù .

Gần đây người ta đã xác định được receptor coxsackie-adenovirus (CAR) mà nó cho phép đưa genome virus Coxsackie vào trong sau khi kết dính và là bước tiếp theo để nhiễm virus, tuơng tự CAR cho adenovirus

Giai đoạn 1 của bệnh được khởi động bằng cách virus gây bệnh xâm nhập và tăng sinh ở trong cơ tim. Giai đoạn 1 cũng bao hàm cả hoạt hoá hệ thống miễn dịch vật chủ mà nó làm giảm tăng sinh virus nhưng đồng thời làm gia tăng xâm nhập virus vào bên trong.

Giai đoạn 2: Tự miễn:

Lý tưởng nhất, hệ thống miễn dịch tự trở về tình trạng nghỉ ngơi ban đầu nếu như tăng sinh virus được kiểm soát. Tuy nhiên nếu hoạt hoá miễn dịch của vật chủ vẫn tiếp tục không suy giảm dù đã loại bỏ được virus thì bệnh tự miễn có thể sẽ xãy ra và khởi phát giai đoạn 2.

Tế bào T tự phản ứng: Khi có nhiễm virus ở cơ tim, tế bào T bị khởi động theo miễn dịch trung gian qua tế bào kinh điển. Các đoạn peptide virus được xử lý ở bộ máy Golgi của tế bào vật chủ và trình bày tại bề mặt tế bào. Hoạt hoá miễn dịch này có tính chất bảo vệ khi mà tế bào T tìm kiếm những tế bào nhiễm virus và phá huỷ chúng bằng cách sản xuất cytokine hoặc ly giải tế bào qua trung gian perforin. Tuy nhiên hoạt hoá tiếp tục tế bào T cuối cùng gây hại cho vật chủ, bởi vì tổn thương qua trung gian cytokine và tế bào T làm giảm số lượng đơn vị co bóp cuả cơ tim. Tác dụng này tích lũy dần gây suy giảm chức năng co bóp mà dẫn đến tái cấu trúc lâu dài và tiến triển bệnh cơ tim dãn nỡ.

Hoạt hoá cytokine: Chất trung gian chủ yếu hoạt hoá miễn dịch và duy trì đáp ứng miễn dịch là cytokines. Matsumori và cs cho thấy rằng các bệnh nhân viêm cơ tim có hoạt hoá mạnh mẽ cytokine bao gồm yêú tố hoại tử mô a (TNF-a ), interleukin-1 và 6. Cytokine góp phần quan trọng đối với dạng biểu hiện bệnh. Thực tế, một số bệnh nhân rối loạn chức năng thất phục hồi hoàn tòan có thể do tiếp xúc ngắn hạn với cytokine.Gần đây, một nghiên cứu bệnh sử tự nhiên ở bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp so với người viêm cơ tim không tối cấp, cho thấy rằng theo dõi sau 5,6 năm, 93% bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp còn sống so với 45% người viêm cơ tim nhẹ hơn.

Giai đoạn 3: Bệnh cơ tim dãn nỡ

Cytokine có thể góp phần tiến triển bệnh cơ tim dãn nỡ. Trong giai đoạn miễn dịch, chúng hoạt hoá matrix metalloproteinase như gelatinase, collagenase và elastase. Bệnh lý cơ tim dãn nỡ gặp trong mẫu thực nghiệm có thể cải thiện qua điều trị nhằm ngăn cản vào sự thoái gián chất gian bào như là chất ức chế elastase.

Virus cũng có thể trực tiếp gây cái chết của tế bào cơ tim. Sự tồn tại virus tiếp tục sẽ liên quan với hậu quả xấu hơn (tử vong sớm hoặc cần ghép tim). Trong giai đoạn sau của quá trình hoạt hoá miễn dịch, cytokine giữ vai trò hàng đầu gây tái cấu trúc bất lợi và tiến triển suy tim. Điều này thể hiện rõ trong nghiên cứu của Nakamura và cs. Lúc đầu, họ cho nhiễm virus chỉ gây bệnh tim nhẹ. Tuy nhiên, ở lần đưa vào thứ 2 nhiều ngày sau đó , tim nhanh chóng bị dãn nỡ. Bệnh cơ tim tiến triển dù không có sự tăng sinh của virus nhưng nó liên quan với sự gia tăng nồng độ cytokine như yếu tố hoại tử mô (TNF)

Các đề nghị hiện nay để chẩn đoán và điều trị:

Sự điều trị đặc hiệu theo giai đoạn có thể rất quan trọng bởi vì có nguy cơ đem đến hậu quả tồi tệ hơn là cải thiện tình trạng viêm cơ tim nếu sử dụng sai thời điểm.

Giai đoạn 1: Sự nhân lên của virus

Trong giai đoạn 1 của viêm cơ tim, khi có sự nhân lên của virus trong hầu hết các trường hợp thật là khó để xác định nhanh chóng nhằm điều trị kháng virus bởi vì:

Hiếm khi cấy máu (+)

Việc chuẩn độ virus là không thực tế.

Không có saün phương pháp tầm soát không xâm nhập , nhanh chóng để phát hiện protein hoặc chất liệu di truyền cuả virus cũng như xác định virus đặc hiệu để chọn lựa điều trị kháng virus.

Giai đoạn này có thể diễn ra không ghi nhận được, không kèm triệu chứng suy tim. Khi tổn thương cơ tim rõ ràng trong pha 1, trong hầu hết các trường hợp chẩn đoán viêm cơ tim dựa vào:

Nhóm dấu hiệu và triệu chứng nhiễm siêu vi( sốt, tăng bạch cầu lympho, các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu hoá).

Bệnh nhân có thể đau ngực và loạn nhịp nhĩ hoặc thất.

ECG trong giai đoạn cấp của viêm cơ tim lâm sàng bao gồm: QRS dãn rộng, blốc nhánh trái, thay đổi ST-T và blốc AV.

Siêu âm tim có thể biểu hiện giảm chức năng tâm thu, và vận động vách bất thường. Các nghiên cứu gần đây về phân tích kết cấu gợi ý rằng thông tin chẩn đoán đặc hiệu có thể cung cấp qua kỷ thuật xử lý hình ảnh.

Sinh thiết nội mạc cơ tim nói chung không cần thiết trong giai đoạn này nhưng chẩn đoán virus học kết hợp sinh thiết có thể thực hiện qua kỷ thuật tái tổ hợp DNA. Hai phương pháp được sử dụng là PCR (polymerase chain reaction) và lai hoá in situ. Kỷ thuật PCR đạt kết quả (+) gần 20% bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim và bệnh cơ timphì đại. Tần số cao hơn trong phase 1 của bệnh. Và kỷ thuật lai hoá in situ phát hiện genome virus gần 35% bệnh nhân ấy. Không phát hiện hoặc nồng độ thấp genome virus ở nhóm kiểm chứng xác nhận độ đặc hiệu của những kỷ thuật này.

Trong thời điểm hiện nay, điều trị trong giai đoạn này bao gồm:

Tránh ức chế miễn dịch gây hại.

Các biện pháp kháng virus không đặc hiệu và kháng virus trực tiếp khi tác nhân virus được xác định hoặc trong bối cảnh dịch tể virus đã biết được. Trong mô hình thực nghiệm, giảm xâm nhập, bám dính và tăng sinh của virus làm giảm mức độ nặng của viêm cơ tim. Thuốc kháng virus hiệu quả bao gồm chất tương tự nucleoside như ribovirin mà nó làm tăng bảo vệ miễn dịch nội sinh, cũng như với globulin miễn dịch và interferon và các thuốc ức chế xâm nhập virus ở vị trí receptor CAR.

Giai đoạn 2 : Hoạt hoá miễn dịch

Giai đoạn 2 của bệnh là kết quả của hoạt hoá miễn dịch có thể chẩn đoán xác định qua sinh thiết.

Chẩn đoán đảm bảo nhất khi:

Khi tiến hành sinh thiết chỉ một vài ngày đến một vài tuần sau khi phục hồi triệu chứng nhiễm siêu vi

Nhiều ổ thâm nhiễm lympho bào ở tổ chức học.

Chẩn đoán ít đảm bảo khi:

Dấu hiệu tiền triệu đã khá lâu, không có tiền triệu xãy ra

Chỉ một vài điểm viêm nhiễm nhỏ

Mẫu sinh thiết nội mạc cơ tim có thể được phân tích với kỷ thuật tổ chức học, miễn dịch và phân tử. Tư liệu từ loạt lớn >4000 bệnh nhân gợi ý tần số sinh thiết (+) ở bệnh nhân viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim dãn nỡ là thấp ( # 10%). Kết quả sinh thiết (+) gia tăng khi tăng số lượng mẫu lấy sinh thiết.

Các xét nghiệm chỉ điểm tình trạng hoạt hoá miễn dịch bao gồm phân tử kết dính liên bào -1 (ICAM-1) và các chỉ điểm hoạt hoá tế bào T thường cao hơn ở người viêm cơ tim so với người đối chứng. Cũng như tự kháng thể đặc hiệu cơ tim antimyosin thường cao ở người viêm cơ tim. Tuy nhiên không một xét nghiệm nào đủ nhạy cảm để được xem là một phương tiện chẩn đoán không xâm nhập.

Chẩn đoán phân tử với mẫu sinh thiết cơ tim xác minh nguồn gốc và dịch tể học cuả bệnh . Những kỷ thuật này đang được nghiên cưu nhưng đầy hứa hẹn.

Các kỷ thuật hình ảnh không xâm nhập như xạ hình kháng thể anti-myosin có đánh dấu gallium và indium cho thấy là không đủ độ đặc hiệu và nhạy cảm để chẩn đoán. Tuy nhiên kỷ thuật có đánh dấu indium có thể làm giảm sự cần thiết sinh thiết nội mạc cơ tim ở những bệnh nhân có kết quả hình ảnh ().

Có rất nhiều cách thức điều trị điều hoà miễn dịch trong giai đoạn này bao gồm:

Ức chế miễn dịch (steroids, azathioprine, cyclosporine và OKT-3), globuline miễn dịch có tác dụng điều hoà miễn dịch không có tác dụng chống virus trực tiếp cũng đã được sử dụng.

Ngăn chặn cytokine (manipulation): Chưa có chế độ điều trị anti-cytokine nào được nghiên cứu ở người dù có nhiều đề xuất.

Vaccine chống receptor tế bào T

Hiện nay, chỉ có các thuốc ức chế miễn dịch đã được chứng minh qua nghiên cứu nên được sử dụng trong phase bệnh này và chỉ khi giai đoạn này đã được xác minh rõ.

Điều quan trọng người ta ghi nhận rằng các bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp tiến triển rối loạn huyết động đột ngột có tiên lượng tốt hơn những người viên cơ tim cấp và mãn dạng nhẹ. Những bệnh nhân này cần được hổ trợ tích cực với dụng cụ hổ trợ thất trái vì khả năng phục hồi cao. Bệnh cơ tim chu sinh do viêm cơ tim có thể tiến triển tương đối đột ngột và có thể gây suy tim tim nặng. Khả năng là do tự miễn, không liênquan với nhiễm virus. Khi bệnh tiến triển nhanh và mạch mẽ, tiên lượng cũng tốt. Hiệu quả ức chế miễn dịch chưa được chứng minh.

Giai đoạn 3: Bệnh cơ tim dãn nỡ

Khi không có nhiễm virus và hoạt hoá tự miễn tái phát thì bệnh nhân giai đoạn 3 phải được xử trí như bệnh cơ tim dãn nỡ vô căn và suy tim sung huyết.

Không có chứng cứ bệnh cơ tim dãn nỡ mãn tính do viêm cơ tim cần điều trị khác với bệnh cơ tim dãn nỡ do các nguyên nhân khác.

Tái cấu trúc và tồi tệ lâm sàng hơn nữa có thể được ngăn ngừa bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế bêta, spinorolactone, và có thể cả amiodarone.

Đặt máy khử rung nên xem xét ở những người được chứng minh có loạn nhịp thất đe dọa tính mạng.

Theo dõi tái phát tình trạng nhiễm virus hoặc tự miễn . Tốt nhất nên thực hiện cả bệnh sử, thăm khám và siêu âm tim.

Những khuynh hướng tương lai

Cần có những chiến lược chẩn đoán mới mà nó phản ánh đầy đủ quá trình sinh lý bệnh . Sự tiến bộ của các phương pháp nhằm làm rõ tương tác virus, cơ tim, miễn dịch học cho phép chẩn đoán chính xác hơn , tiên lượng hiệu quả hơn, điều trị hợp lý hơn. Chẩn đoán phân tử với tổ chức cơ tim có thể sẽ gia tăng thủ thuật sinh thiết nội mạc cơ tim ngắn hạn, nhưng các kỷ thuật mới về chẩn đoán hình ảnh với đặc hiệu theo giai đoạn hy vọng sẽ giảm cần thiết sinh thiết nội mạc cơ tim.

Ngày càng cải thiện sự hiểu biết về sinh lý bệnh sẽ dẫn đến viễn cảnh điều trị mới. Ví dụ như T-cell tyrosine kinase p56 lck có thể mở ra một đích đến cho phát triển thuốc trong tương lai. Cùng với sự phát hiện receptor coxsackie-adenovirus (CAR)/ phức hợp đồng thụ thể (coreceptor) đối với bệnh này, hướng điều trị chính xác hơn đối với vị trí xâm nhập của virus có thể chứng minh có kết quả.

Các vaccine hiệu quả có thể ngăn ngừa hậu quả bất lợi của nhiễm virus , bao gồm cả viêm cơ tim. Các vaccine này có thể bao gồm trong chương trình tiêm chủng trẻ em. Chủng ngừa vaccine chống lại receptor tế bào T liên quan với viêm cơ tim tự miễn có nhiều triển vọng điều trị. Trong mẫu chuột thí nghiệm bằng cách sử dụng myosin cơ tim qua đường mũi, người ta ghi nhận đạt được dung nạp đặc hiệu với kháng nguyên myosin mà thành phần này tham gia trong viêm cơ tim tự miễn. Đây là phương thức điều trị đầy hứa hẹn bởi vì myosin có thể là tự kháng nguyên phổ biến trong bệnh viêm cơ tim ở người. Việc giải phóng nó lưu thông trong tuần hoàn sau khi có tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân khác nhau đã làm khởi phát quá trình tự miễn, mà đây có thể là con đường chung cuối cùng đối với nhiều dạng viêm cơ tim.

Dịch từ Circulation tháng 9 năm 2001

BS Nguyễn Hữu Trâm Em

Home