BƯỚC đẦU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN BỆNH CƯỜNG GIÁP TỰ MIỄN BẰNG ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ TỰ MIỄN KHÁNG RECEPTOR CỦA TSH

TRẦN XUÂN TRƯỜNG*, PHAN SỸ AN*, PHAN THANH SƠN**, NGÔ THỊ PHƯƠNG**,  và cs

TÓM TẮT

Các tác giả đă dùng kỹ thuật định lượng receptor phóng xạ để xác định kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH (TSH – receptor – autoantibody: TRAB) trên 2 nhóm: người b́nh thường và bệnh nhân Basedow. Kết qủa cho thấy:

1/ Nồng độ kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH (TRAB) trong huyết thanh người b́nh thường (tuổi từ 20 – 52, n = 30) là 1,4 ± 0,6 U/l.

2/ Nồng độ TRAB trong nhóm Basedow (tuổi từ 15 – 50, n = 30) là 182,1 ± 193,6 U/l.

3/ Độ nhạy chẩn đoán: 90%.

4/ Độ đặc hiệu chẩn đoán: 96%.

5/ Độ chính xác chẩn đoán đúng bệnh: 93%.

Để chẩn đoán xác định bệnh cường giáp tự miễn bằng nồng độ TRAB, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành them cho đủ số liệu thống kê để đạt độ tin cậy cao hơn.

SUMMARY

The concentration of TSH - receptor autoantibodies (TRAB) by a radioreceptor assay kit (RRA) in human serum was determined. The results of 30 samples from non Graves’ disease people and 30 samples from patients with Graves’ disease were as following:

-Mean of normal:1,4 ± 0,6 U/l

-Mean of abnormal:182,1 ± 193,6 U/i

-Sensitivity of method: 90%

-Specificity of method: 96%

-Likehood of method: 93%

-Accuracy of method: 91% 

 ----------------------------------

I. MỞ ĐẦU

Nói về bệnh tự miễn dịch của tuyến giáp (Autoimmonune Thyroid Diseases), đầu tiên phải kể đến bệnh cường giáp tự miễn( 1, 3). Bệnh này đă được Basedow, Grave và Mobus mô tả rất kỹ về h́nh ảnh lâm sàng cũng như những tiêu chuẩn xét nghiệm từ rất lâu. Nhưng sau này người ta mới biết nguyên nhân của bệnh đó chính là do chất kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH gây ra (2).

Kháng thể  tự miễn kháng chất nhận đặc hiệu của TSH (TSH - Receptor - Autoantibody : TRAB) là một chất rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh Grave (hay bệnh Basedow). Nồng độ TRAB giảm thấp nếu như bệnh nhân đă được điều trị bằng thuốc kháng giáp hoặc đă được điều trị phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Giá trị nồng độ TRAB trong cường giáp tự miễn rất khác nhau do ở các vùng địa lư khác nhau và điều kiện định lượng ở các labo khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định rằng nồng độ kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH cao trở lại là một dấu hiệu khẳng định có tái phát của bệnh cường giáp tự miễn(4).

Chất TRAB có khả năng vận chuyển qua rau thai nhi từ máu mẹ vào máu con. Điều này đă giải thích được rơ ràng về cơ chế bệnh sinh của cường giáp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh mà có mẹ bị bệnh  Grave trong thời kỳ mang thai.

Ngoài ra người ta c̣n thấy kháng thể này có mặt trong một số trường hợp nhất định như viêm tuyến giáp thể Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp thể ẩn ở giai đoạn ngộ độc giáp (Thyrotoxicosis).

Ở các nước  phát triển, việc định lượng TRAB để chẩn đoán xác định bệnh Basedow đă được thực hiện thường qui từ những năm 1990. Nồng độ TRAB cao trong máu được coi là một tiêu chuẩn vàng để khẳng định là cường giáp tự miễn.

Ở nước ta, chúng tôi chưa thấy có công tŕnh nào công bố về những nghiên cứu ứng dụng TRAB trong chẩn đoán lâm sàng cũng như những kỹ thuật về định lượng TRAB. Để mở đầu cho việc sử dụng kỹ thuật mới cũng như đưa tiêu chuẩn nồng độ TRAB vào chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định bệnh cường giáp tự miễn, chúng tôi bước đầu khảo sát nồng độ kháng thể tự miễn dịch kháng receptor của TSH trên nhóm người b́nh thường và nhóm bệnh nhân Basedow điển h́nh bằng kỹ thuật định lượng receptor phóng xạ (Radio Receptor Assay : RRA). Qua đó đánh giá sơ bộ về ư nghĩa ứng dụng TRAB trong lâm sàng.

II. PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1. Nguyên lư của phương pháp định lượng receptor phóng xạ

Để định lượng TRAB trong huyết thanh bệnh nhân, người ta đă chế tạo ra bộ kit định lượng có tên là TRAB-Kit. Nguyên lư định lượng dựa theo phương pháp cạnh tranh đánh dấu hạt nhân phóng xạ. Trong đó kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH có mặt trong mẫu định lượng cạnh tranh với TSH của ḅ được đánh dấu bằng iod phóng xạ (I-125) để liên kết với một lượng giới hạn và xác định receptor của TSH lợn cho trước.

Càng có nhiều TRAB trong mẫu định lượng th́ càng có ít TSH-I-125 được liên kết với receptor TSH hoà tan trong mẫu. Phần liên kết của TSH-I-125 với receptor TSH được tách ra khỏi phần TSH-I-125 tự do bằng cách thêm vào mẫu định lượng một lượng dung dịch PEG để hấp thụ phần liên kết, sau đó ly tâm để tách lấy phần liên kết. Các kết quả được tính bằng phần trăm so với mẫu không có kháng thể tự miễn (mẫu chuẩn 0 - Standard 0) hoặc được tính bằng U/l dựa trên đồ thị  chuẩn. ở đây chúng tôi tính nồng độ TRAB ra U/l.

2.2. Hoá chất và thuốc thử trong TRAB - Kit :

            - Dung dịch làm kết tủa, đă có sẵn để dùng ngay, bao gồm các chất đệm và PEG (polyethylene glycol), protein động vật và dung dịch azid Na. Tất cả trong chai pha sẵn.

            - TSH-I-125 ở dạng đông khô. Đó là TSH ḅ được đánh dấu bằng iod phóng xạ (125I) hoà tan trong đệm có chứa protein động vật và dung dịch được nhuộm chất màu đỏ. Khi dùng, được pha lại với đệm. Hoạt tính phóng xạ ở mỗi lọ là 0,25 micro Ci.

            - Chuẩn 0 (Standard 0) tức là Huyết thanh âm tính ở dạng dung dịch pha sẵn. Đó là huyết thanh người có chứa dung dịch chống nhiễm khuẩn azid Na.

            - Chuẩn 1 đến 5. Dạng dung dịch gồm TSH ḅ, huyết thanh người và azid Na có nồng độ TRAB từ 5 - 15 - 45 - 135 - 405 U/l. Mỗi ống chuẩn chứa 0,5 ml. Nồng độ trên có thể thay đổi tuỳ từng Kit.

            - Kiểm tra (Control) I và II gồm dung dịch TSH ḅ, huyết thanh người và azid Na. Giá trị của nồng độ kiểm tra được in trên nhăn của lọ.

            - Receptor TSH ở dạng đông khô, có chứa receptor lợn dạng hoà tan được. Khi dùng pha thêm 1,3 ml dung dịch đệm.

            - Receptor kiểm tra dạng dung dịch gồm dung dịch đệm và dung dịch chống nhiễm khuẩn azid Na.

            - Dung dịch đệm trong lọ gồm có đệm, protein động vật và azid Na.

2.3. Chú ư khi sử dụng

2.3.1. An toàn của Kit

            - Các dẫn chất sinh học của người trong Kit này đă được kiểm tra cẩn thận để loại trừ kháng thể kháng HIV 1 và HIV 2, anti - HCV và kháng nguyên HBS. Mặc dầu vậy toàn bộ các dẫn chất từ  các tổ chức sinh học của người đều phải được xử lư như là các vật phẩm có nhiễm khuẩn:

            - Không được hút pipet bằng miệng.

            - Không hút thuốc, không ăn hoặc uống trong vùng làm với Kit.

            - Đi găng sử dụng 1 lần, bỏ đi sau khi dùng.

            - Không làm vương văi ra xung quanh.

            - Các dụng cụ dùng lại sau khi dùng Kit nên khử trùng bằng máy hấp (autoclaving) tối thiểu trong một giờ ở 121 +- 5^oC.

            - Dung dịch azid Na có thể phản ứng với ch́ hoặc đồng để chuyển thành dạng azid kim loại nên trong quá tŕnh rửa, thải bỏ phải xả nước thật mạnh để tránh tắc.

2.3.2. An toàn phóng xạ

            Kit này có chứa iod phóng xạ cho nên chỉ được dùng ở nơi chuyên biệt cho labo phóng xạ. Đây la kit dùng cho chẩn đoán in vitro cho nên dù trong hoàn cảnh nào cũng không được cho vào cơ thể người hoặc động vật. Tất cả các nhân viên thao tác phải là những người đă được đào tạo về vệ sinh an toàn phóng xạ để bảo đảm cho ḿnh cũng như cho môi trường xung quanh.

2.3.3. Chú ư trong thao tác

            - Không dùng Kit quá hạn

            - Tránh nhiễm khuẩn vào các thành phần hoá chất và thuốc khử.

            - Tiến hành đúng hướng dẫn về thời gian ủ và nhiệt độ ủ trong thời gian định lượng.

2.4. Thu thập mẫu và chuẩn bị mẫu

            - Định lượng chỉ tiến hành trên mẫu huyết thanh. Mẫu có tan huyết hoặc nhiều mỡ không được sử dụng. Huyết thanh định lượng phải được tiến hành tươi hoặc nếu để lâu phải được bảo quản ở - 20^oC trở xuống.

            - Ly tâm huyết thanh trước để loại bỏ bất kỳ dạng hạt, dạng tủa nào có trong mẫu. Đề nghị không được bỏ sót bước ly tâm này. Không đông lạnh dùng lại mẫu.

2.5. Nguyên liệu cần 

            - Micropipet chính xác với đầu tip một lần các loại : 50 microlit, 100 microlit, 500 microlit và 2 ml (hoặc loại pipet đa năng 2ml). Phải kiểm tra thể tích trước khi dùng.

            - Nước cất

            - ống nghiệm h́nh nón .

            - Giấy thấm

            - Máy trộn

            - Ly tâm có lực 1500 g

            - Giá ống nghiệm thích hợp với ống nghiệm trên.

            - Máy đo hoạt độ phóng xạ với I - 125.

2.6. Định lượng và tính kết quả :      

            - Định lượng theo đúng qui tŕnh hướng dẫn của TRAB-Kit (của Hăng CIS bio international, France)

            - Tính kết quả ra đơn vị U/lit.

2.7. Xử lư số liệu theo thuật toán thống kê y sinh học

III. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

            - Chọn 30 người b́nh thường cả nam và nữ, không có bệnh tuyến giáp, không có bướu cổ, không có bệnh măn tính, không có ổ nhiễm khuẩn, tuổi từ 19 đến 51.

            - Chẩn đoán xác định 30 bệnh nhân Basedow điển h́nh theo tiêu chuẩn của WHO. Nhóm bệnh nhân này không có kèm bệnh ǵ khác.

            Cả hai nhóm nghiên cứu trên được tuyển chọn và lấy mẫu tại Khoa nội, nội tiết học,Học viện Quân y 103 .

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

        Một số giá trị đặc trưng của TRAB trên nhóm người b́nh thường tŕnh bày ở bảng 1.

Bảng 1 : Một số giá trị đặc trưng  của nồng độ TRAB trên nhóm b́nh thường. Đơn vị tính: U/l

Nhận xét: Nhóm người b́nh thường tuổi từ 20 - 52 với 17 nam và 13 nữ có nồng độ TRAB trung b́nh là 1,4 U/l, có độ lệch chuẩn (SD) là 0,6 U/l. Giá trị trung vị là 1,3 U/l. Giá trị trung vị và giá trị trung b́nh không chập nhau, như vậy phân bố của nồng độ TRAB có thể là không liên tục.

            Kết quả định lượng TRAB trên nhóm bệnh nhân Basedow như tŕnh bày ở bảng 2 với một số giá trị đặc trưng của nồng độ TRAB (U/l).

Bảng 2 : Các số đặc trưng của nồng độ TRAB (U/l) của nhóm Basedow. Đơn vị tính: U/l

            Nhận xét : Sự phân bố nồng độ TRAB của nhóm Basedow rất tản mạn, không liên tục. V́ x và trung vị không gần nhau (182,1 U/l và 193,6U/l). Một phần tư cận dưới của nhóm bệnh cao hơn của nhóm b́nh thường rất nhiều.

            Theo các kết quả định lượng của hai nhóm trên ta có nồng độ TRAB trên nhóm không bệnh (nhóm người b́nh thường) và nhóm có bệnh (nhóm bệnh nhân Basedow).

            Từ các số đặc trưng của các bảng số ta tính được một số chỉ số có ư nghĩa ứng dụng lâm sàng dựa theo bảng phân bố ma trận như sau :

Bảng 3 :   Bảng phân bố ma trận theo giá trị  x +- 2SD

            ATT : Dương tính thật             DTG : Dương tính giả

            ATG : Âm tính giả                            ATT : Âm tính thật

            1. Độ đặc hiệu chẩn đoán xác định không bệnh là                  96%

                        2. Độ nhạy chẩn đoán xác định có bệnh là                             90%

            3. Độ chính xác chẩn đoán đúng bệnh là                                93%

V. BÀN LUẬN

Bảng 1 cho biết kết quả  nồng độ kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH trên nhóm người b́nh thường. Nồng độ trung b́nh là 1,4 ± 0,6 U/l.

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có tác giả nào công bố số liệu của TRAB, nhưng trên thế giới đă có nhiều tác giả nghiên cứu về nồng độ của chất này và đă lấy những dăy giá trị của người b́nh thường để làm mốc so sánh với những nồng độ cao bất thường của những bệnh nhân bị bệnh Basedow trong đánh giá đáp ứng điều trị và tái phát cũng như tiên lượng bệnh. Một số tác giả như Southgate, Creagh và Teece từ 1988 đă lấy giá trị nồng độ TRAB trong huyết thanh người b́nh thường là dưới 11 U/l(2). Pfannenstiel và cộng sự (5) đă lấy giá trị TRAB của người bệnh Basedow phải trên 14 U/l. Các tác giả đều kết luận rằng đây chỉ là số liệu tham khảo, c̣n riêng mỗi pḥng xét nghiệm đều phải chuẩn riêng số liệu của ḿnh. Kết quả  bước đầu của chúng tôi mới làm trên 30 người b́nh thường (không có bệnh tuyến giáp) cho thấy nồng độ trung b́nh của TRAB là 1,4 U/l ± 0,6. Nồng độ trung b́nh của TRAB trên 30 bệnh nhân Basedow là 182,1 U/l ± 193,6. Kết quả cho thấy sự chênh lệch giữa nhóm bệnh và nhóm không bệnh là rất cao. Sự khác biệt là rất rơ ràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các tác giả nước ngoài nằm trong khoảng 80 - 90% c̣n của chúng tôi độ đặc hiệu là 96%, độ nhạy là 90%. Như vậy so với nước ngoài, của chúng tôi cao hơn một chút. V́ số liệu c̣n ít, nhóm chứng c̣n nhiều ở tuổi trẻ và nam giới nên nồng độ trung b́nh của TRAB có thể c̣n thấp hơn các tác giả khác. Nhóm bệnh có thể là rất điển h́nh nên độ nhạy và độ đặc hiệu cũng cao hơn.

VI. KẾT LUẬN

            1. Nồng độ kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH (TRAB) trong huyết thanh người b́nh thường (tuổi từ 20 - 52, n = 30) là 1,4 ± 0,6 U/l.

            2. Nồng độ TRAB trong nhóm Basedow (tuổi từ 15 - 50, n = 30) là 182,1 ± 193,6 U/l.

            3. Độ nhạy chẩn đoán : 90%

            4. Độ đặc hiệu chẩn đoán : 96%

            5. Độ chính xác chẩn đoán đúng bệnh : 93%.

            Để chẩn đoán xác định bệnh cường giáp tự miễn bằng nồng độ TRAB, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành thêm cho đủ số liệu thống kê để đạt độ tin cậy cao hơn.

 Tài liỆu tham khẢo

1. Rees Smith B, Mclachlan SM - Autoantibodies to the thyrotropin receptor - Endocrin Review - 1988, 9 : 106 - 21.

2. Southgate K, Creagh F. A receptor assay for the measurement of TSH receptor antibodies in unextracted serum - Clin Endocrinol. 1984; 20 : 539 - 43.

3. Weetman A.P. Autoimmune thyroid disease developments in our understanding - Endocr. 1984, 5 : 309 - 15.

4. Dralle, H. Schober, O. Operatives therapiekonzept der immuthyreopathie. Langenbecks Arch. Chir. 1987. 371 : 217 - 232.

5. Peter Pfannenstiel - Schilddruesen - Krank heiten, 1991 ; 65 - 69.

Ghi chú:  Công tŕnh được tiến hành tại  Khoa Y học hạt nhân, BV Bạch mai và Bộ môn Y học hạt nhân, Trường đại học y Hà nội

* Đại học Y Hà Nội

**  Học viện quân y 108