CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT

BS. HỔ CHÍ TRUNG*, BS. NGUYỄN VĂN CÔNG**

TÓM TẮT

Cường tuyến cận giáp nguyên phát là bệnh lý hiếm gặp, khó chẩn đoán do lâm sàng không đặc hiệu, triệu chứng Xquang thường bị bỏ sót, nên phát hiện muộn, di chứng nặng nề. Cường phó giáp nếu được phát hiện và điều trị sớm sẽ hồi phục tốt.

Qua 1 số trường hợp cường tuyến cận giáp đã được phát hiện và theo dõi điều trị tại trung tâm tâm y khoa MEDIC, chúng tôi xác định vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán bệnh lý trên và nhất là tìm ra nguyên nhân (Xác định u tuyến cận giáp) bằng X quang qui ước, siêu âm màu.

I. TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA: Cường tuyến cận giáp là tình trạng bệnh lý do tăng tiết quá mức hormon: PTH của tuyến cận giáp.

NGUYÊN NHÂN: Thường do u lành tính tuyến cận giáp.

Sơ lược giải phẫu và sinh lý tuyến cận giáp.

Tuyến cận giáp thường có 4 tuyến hình hạt đậu kích thước: 8 x 3 x 1 mm, nặng 30 mg -50 mg màu vàng nâu, có vỏ bao, nằm ở phía sau 4 cực tuyến giáp, đôi khi có thể có 6 hoặc nhiều hơn nằm trong trung thất trước trên gần tuyến ức, hoặc phía ngoài cổ, phía trước khí quản, cạnh tuyến mang tai

Chức năng: Hormon tuyến cận giáp (PTH) làm kích thích hoạt động tiêu xương và huy động calci từ xương tăng nồng độ calci trong máu, cường tuyến cận giáp thường do u lành tính dạng adenoma làm tăng tiết PTH, PTH máu cao làm tăng calci máu do kích thích hoạt động Hủy cốt bào (Osteoclast).

LÂM SÀNG

Mệt, mỏi, đau ở hệ cơ xương khớp, giảm chiều cao, gãy xương bệnh lý, nôn, buồn nôn, đau bụng, loét hành tá tràng, viêm thụy, sạn thận, u vùng cổ.

-Sạn niệu do tăng tái hấp thu calci tại ống lượn xa, tăng nồng độ calci niệu do calci máu cao, giảm tái hấp thu photphat tại ống lượn gần làm giảm nồng độ alkalin photphatase trong máu.

X QUANG:

Thay đổi sớm nhất của xương là sự hủy xương dưới màng xương (Subperiosteal bone resorption)

thường ở ngón 2, 3 bàn tay bờ bên xương quay, hoặc tiêu xương đầu chỏm đốt xa. Tiêu xương đầu xa xương đòn, tiêu xương chủ yếu là xương chậu vùng khớp hông thiêng.

 

-Qua giai đoạn trể: loãng xương toàn thân, tiêu xương vùng hành xương ống làm biến dạng hành xương do trọng lực, tiêu xương ở đầu các xương ngón, hủy xương dạng u gọi là Brown tumor ở các xương ống điển hình của cường cận giáp, gãy xương mệt, rất dễ gãy xương, gãy xương nhiều nơi, xẹp thân các đốt sống, gù, vẹo cột sống.

SIÊU ÂM: khối echo kém nhiều máu nuôi nằm gần các cực của tuyến giáp hay gặp nhiều ở 1 tuyến và ở cực dưới.

CT & MRI: cho hình ảnh khối choán chỗ cạnh các cực của tuyến giáp đặc biệt tốt trong những trường hợp tuyến cận giáp nằm lạc chỗ hay gặp trong lồng ngực cạnh tuyến ức hoặc ở những vị trí khác.

XÉT NGHIỆM: Định lượng PTH tăng, Calci huyết tăng, Alklin photphathase giảm, tăng Calci niệu, đặc biệt tại MEDIC có làm xét nghiệm mới rất nhậy để đánh giá loãng xương là OSTASE cũng rất cao.

BỆNH ÁN 01

Bệnh nhân nữ: Huỳnh Ngọc A 15 tuổi, bị gãy xương nhiều lần từ 2 năm trước, được điều trị tại TT CTCH, TT PHCN không bớt. Đến MEDIC trong thể trạng gầy, thấp, than đau nhức các chi, không đi được, hủy xương chậu bên trái, gãy cổ xương đùi 2 bên, u xương dạng khuyết xương (Brown?s tumor ) vùng 1/3 giữa xương trụ trái, loãng xương toàn thân

Xét nghiệm: calci máu: 6 Meq/l

 

Khuyết xương 1/3 trên xương trụ
Gãy cổ xương đùi phải đã phẫu thuật.

Gãy cổ xương đùi trái

 

Loãng xương, tiêu xương cổ bàn tay

 

Khối echo kém d=20mm

 

nhiều mạch máu nuôi  ở cực dưới bên trái tuyến giáp
 

Bệnh nhân trước mổ 27-03-1996

 

Thông tin về ca phẫu thuật được đăng trên báo>

Sau mổ

Bệnh nhân sau khi cắt bỏ u tuyến cận giáp 6 năm
 

BỆNH ÁN 02

Bệnh nhân nữ: Trần Thị N, 34 tuổi.

Giảm chiều cao 10 cm / 5-6 tháng, đau lưng, gù vẹo cột sống, tiền sử gãy xương đòn cách 7 tháng.

 

Bị đau nhức toàn thân từ gót lan ra gối và ra khắp nơi
X quang: loãng xương nhiều xương, xẹp nhiều đốt sống, sạn thận.

 

Xét nghiệm: calci máu tăng 6, 5 Meq/l

CT & MRI: không phát hiện tổn thương ở cổ, ngực.

SIÊU ÂM: lần thứ 3 phát hiện U tuyến cận giáp 2 bên, bên P =5mm, bên T = 15mm.

Khối echo kém ở cực dưới 2 bên tuyến giáp, nhiều mạch máu.

 

Hình cắt dọc bên trái.
Hình cắt dọc bên phải.

Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u của tuyến cận giáp vào 12/1998 hồi phục tốt sau mổ, lâm sàng hết triệu chứng.

Hình siêu âm sau mổ 4 năm

BỆNH ÁN 03

Bệnh nhân nam: Nguyễn Thế A, 15 tuổi, cao 1, 25m, nặng 25kg
Bị đau nhức các khớp xương 2 năm, đau tăng khi thời tiết thay đổi, biến dạng vùng đầu khớp, đi đứng khó khăn, điều trị nhiều lần tại BV nhi đồng tỉnh Đ với chẩn đoán thấp khớp nhưng không đỡ.

X QUANG

Tổn thương tiêu xương vùng hành xương, biến dạng xương vùng đầu xương dạng bè kiểu bị đè ép, không loãng xương vùng thân xương, tổn thương xảy ra ở vùng khớp gối, cổ tay, đầu ngoài xương đòn, tiêu xương vùng đốt xa các ngón tay.

 

 
 
 
 

 

SIÊU ÂM: U tuyến cận giáp cực dưới bên phải d=16mm.

 Khối echo kém d=16mm X 10mm nhiều mạch máu cực dưới  bên phải tuyến cận giáp

 

 
 

Xét nghiệm:

Calci máu: 2. 5 mmol/ l (BT: 2. 2 - 2. 8)

Ostase: 114Mcg/l (BT: 7. 5-15)

Calci niệu: 4. 3 mmol/l (BT: 2. 5 - 7. 5 mmol/24h)

Điều trị

Bệnh nhân đang được theo dõi và điều trị can thiệp bằng chích Alcol tuyệt đối vào U tuyến cận giáp dưới hướng dẫn của siêu âm, lâm sàng cải thiện rõ rệt.

II. BÀN LUẬN

Trong trường hợp thứ nhất bệnh nhân đã bị bệnh trên 2 năm với biểu hiện lâm sàng, X quang khá điển hình của 1 của cường tuyến cận giáp: giảm chiều cao, loãng xương toàn thân, gãy xương bệnh lý nhiều lần, u xương dạng Brown?s tumor xương trụ trái, điều trị nhiều nơi nhưng đó chỉ là điều trị triệu chứng không nghĩ đến bệnh lý của tuyến cận giáp, siêu âm phát hiện, chẩn đoán chính xác vị trí giúp phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật thành công, sau mổ cắt bỏ u tuyến cận giáp cực dưới bên trái, bệnh nhân hồi phục tốt, hiện tại đi đứng được tuy nhiên thỉnh thoảng vẫn đau nhức xương khớp khi thay đổi thời tiết, giảm khi dùng thêm calci, ngủ nhiều, học tập sa sút.

Trường hợp thứ 2 bệnh nhân bị bệnh 1 năm lâm sàng, x quang cũng điển hình của cường tuyến cận giáp, giảm chiều cao, gãy xương bệnh lý, loãng xương toàn thân, xẹp nhiều thân sống, calci máu cao 6, 5 Meq/l, siêu âm 2 lần, CT Scanner, MRI vẫn không thấy, chỉ đến lần siêu âm thứ 3 mới chẩn đoán xác định cường tuyến cận giáp, sau phẫu thuật cắt bỏ u tuyến cận giáp ở cực dưới bên trái, bệnh nhân đã hồi phục rất tốt, chiều cao đã tăng thêm 6cm, hoàn toàn mất hết triệu chứng, không dùng thêm thuốc sau mổ.

Trường hợp thứ 3 lâm sàng không điển hình, bệnh cảnh biểu hiện như thấp khớp, tuy nhiên Xquang gợi ý đến bệnh lý cường tuyến cận giáp và kết hợp siêu âm phát hiện U tuyến cận giáp, tuy nhiên xét ngiệm máu calci máu không cao 2, 5 mmol/l nhưng Ostase tăng rất cao 114microgram/l (BT= 7. 5-15. 8 mmicrogram/l) Tiến hành điều trị bằng tiêm alcol tuyệt đối vào khối u cực dưới tuyến cận giáp bên phải dưới hướng dẫn của siêu âm, lâm sàng bệnh nhân cải thiện tốt.

Theo lý thuyết tuổi hay gặp: 30-50. Nam/Nữ = 1/3. Tần suất: 28-42/100000. Phân bố: 87% ở1 tuyến, 9% ở cả 4 tuyến, 2-3% ở 2-3 tuyến. K tuyến cận giáp < 1%.

Như vậy trong cả ba trường hợp chúng tôi thấy bệnh nhân trẻ tuổi cũng dễ gặp ( 2 trường hợp 15t), hay gặp: nữ nhiều hơn nam, tất cả đều ở cực dưới, các dấu hiệu lâm sàng giảm chiều cao, đau nhức xương khớp, gãy xương bệnh lý nhiều nơi, loãng xương, bào mòn vỏ xương, rộng ống tủy, là biểu hiện trễ của bệnh, dễ nhầm lẫn với những bệnh lý khác có hủy xương nhiều nơi như: đa u tủy, còi xương do thiếu vitamin D, bệnh paget. . . . những dấu hiệu sớm của bệnh mơ hồ không đặc hiệu. Xét nghiệm tăng calci máu tuy nhiên có một trường hợp calci máu bình thường nhưng Ostase tăng cao ( Ostase là một xét nghiệm mới được MEDIC sử dụng để đánh giá loãng xương )

Trong chẩn đoán hình ảnh X quang gợi ý, Siêu âm xác định chẩn đoán trong cả 3 trường hợp với hình ảnh khối echo kém, nhiều mạch máu nuôi, hay gặp ở cực dưới tuyến giáp.

Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp là phương pháp tốt nhất tuy nhiên kỹ thuật mới là chích alcol tuyệt đối trực tiếp vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm cũng tạo ra kết quả tốt và ít tai biến.

III. KẾT LUẬN

Cường tuyến cận giáp thườn được phát hiện khi có: giảm chiều cao, loãng xương toàn thân, xẹp thân đốt sống, gãy xương bệnh lý nhiều nơi thì đã muộn.

Phát hiện sớm cường cận giáp rất khó, nhất là những trường hợp cường tuyến cận giáp không triệu chứng, ở Mỹ theo một số tài liệu có khoảng 100. 000 trường hợp mới mỗi năm. Do đó để chẩn đoán sớm cần phải cảnh giác trước các trường hợp lâm sàng toàn thân mệt mỏi, xét nghiệm tăng nồng độ cali máu tăng, calci niệu tăng thì nên phối hợp thêmXét nghiệm: Ostase máu, chẩn đoán hình ảnh: chụp x quang bàn tay để tìm hình ảnh tiêu xương dưới cốt mạc ở các đốt ngón và nhất là kết hợp siêu âm màu tìm khối echo kém, nhiều mạch máu nuôi, ở các cực của tuyến giáp là những dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán sớm bệnh lý cường tuyến cận giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Cường cận giáp - Nội tiết học đại cương. NXB TP. HCM 1999: 653-663.
  2. Lê Chí Dũng: U tuyến cận giáp: Nghiên cứu giải phẫu bệnh 6 trường hợp. Tạp chí y học tập 5 phụ bản số 4 2001: 51- 57.
  3. Hyperparathyroidism- April 15, 1998 - American Academy of Family Physicians. htm.
  4. Hyoerparathyroidism - Endocrinology Health. htm
  5. Wang CA: Surgical Management of primary hyperparathyroidism. In Endocrinology, vol2. Edited by Degroot L New York: Grune and Stratton 1979: 735-737.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* BS. Khoa X quang trung tâm y khoa MEDIC

**BS. Trưởng khoa X quang trung tâm Y khoa MEDIC